Согласно результатам Vein Consult Program (крупнейшее международное эпидемиологическое исследование хронических заболеваний вен), отсутствие регулярной физической нагрузки — статистически значимый фактор риска хронических заболеваний вен у мужчин и женщин в возрасте от 18 до 65 лет⁵. В связи с этим возникает вопрос, как сохранить здоровье вен у пациентов с ограниченной подвижностью.

Во-первых, рекомендуется устранить два наиболее известных фактора риска ХЗВ: длительное нахождение в положении сидя и избыточную массу тела⁴. Пациентам рекомендуется как можно больше двигаться, в том числе необходимы движения в голеностопных и тазобедренных суставах. Например, у лиц, чья работа связана с длительным пребыванием в положении стоя, даже незначительные движения в голеностопных или тазобедренных суставах позволяют улучшить отток венозной крови, предупредить застой крови в нижних конечностях и уменьшить отёк ног⁶. Можно предположить, что у малоподвижных пациентов движения в голеностопных или тазобедренных суставах способны оказать такой же благоприятный эффект.

Бальнеотерапия также является эффективным методом лечения: санаторно-курортное лечение, объединяющее бальнеотерапию и обучение пациентов, позволяет значимо уменьшить трофические изменения и выраженность симптомов, а также улучшить качество жизни пациентов с ХЗВ¹. Разумеется, вид бальнеотерапии должен подбираться индивидуально: например, ходячим пациентам для уменьшения отёка нижних конечностей назначают ходьбу в бассейне, а пациентам, не способным ходить, назначают гидромассаж.

Компрессионная терапия (вне зависимости от проведения бальнеотерапии) очень важна для пациентов с ограниченной подвижностью, поскольку она позволяет улучшить отток венозной крови и минимизировать застой крови в нижних конечностях². Компрессионная терапия применяется для профилактики отёков и тромбоза глубоких вен, который является одной из наиболее значимых проблем в данной категории пациентов. Класс компрессии выбирают в зависимости от клинической стадии ХЗВ.

В некоторых случаях могут применяться специальные медицинские изделия, стимулирующую мышечную помпу голени (например, нейромышечная электростимуляция)³. Кроме того, для уменьшения выраженности функциональных симптомов могут назначаться венотоники.

В заключение следует отметить, что существует несколько методов, которые, в сочетании с обучением пациентов, проводимым медицинскими работниками, помогают сохранить функцию вен нижних конечностей.

Список литературы:
1. Carpentier, Patrick H., and Bernadette Satger. ‘Randomized Trial of Balneotherapy Associated with Patient Education in Patients with Advanced Chronic Venous Insufficiency’. Journal of Vascular Surgery 49, no. 1 (January 2009): 163–70. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.07.075.
2. 2010_Dispositifs de compression médicale à usage individuel, utilisation en pathologie vasculaires; Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
3. Hajibandeh, Shahab, Shahin Hajibandeh, George A. Antoniou, James Rh Scurr, and Francesco Torella. ‘Neuromuscular Electrical Stimulation for the Prevention of Venous Thromboembolism’. The Cochrane Database of Systematic Reviews 11 (21 2017): CD011764. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011764.pub2.
4. Kostas, Theodoros I., Christos V. Ioannou, Ioannis Drygiannakis, Efstratios Georgakarakos, Christos Kounos, Dimitrios Tsetis, and Asterios N. Katsamouris. ‘Chronic Venous Disease Progression and Modification of Predisposing Factors’. Journal of Vascular Surgery 51, no. 4 (April 2010): 900–907. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.10.119.
5. Vuylsteke ME, et al. An Epidemiological Survey of Venous Disease Among General Practitioner Attendees in Different Geographical Regions on the Globe: The Final Results of the Vein Consult Program. Angiology. 2018 ; 69, I 9.
6. Lin Y-H et al. Effectiveness of leg movement in reducing leg swelling and discomfort in lower extremities.Applied Ergonomics Vol 43, Issue 6, Nov 2012, Pages 1033-1037.

Избыточная масса тела, возраст и беременность — хорошо известные факторы риска хронических заболеваний вен. Однако у многих пациентов ХЗВ не развиваются, несмотря на наличие факторов риска. В то же время известны случаи первичной варикозной болезни, возникшей без видимых причин у лиц молодого возраста¹. Возникает вопрос о роли генетические факторы в развитии ХЗВ.

ХЗВ считают заболеванием с наследственной предрасположенностью, однако генетических факторов множество, а их роль может меняться под влиянием других факторов, например, образа жизни³. К сожалению, точный характер и профиль экспрессии генов, вовлечённых в патогенез ХЗВ, по-прежнему плохо изучен^1,3. Выявление роли генетических факторов в этиологии ХЗВ позволит улучшить качество профилактики или лечения, что окажет благоприятное влияние на жизнь пациентов, страдающих от последствий заболевания¹.

Известно несколько типов генов, которые точно или предположительно участвуют в развитии ХЗВ. Среди них наиболее хорошо изучены гены, контролирующие ангиогенез и развитие сосудов (например, гены FOXC2 и VEGF-A). Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для нормального развития венозной и лимфатической систем, в частности, для формирования и функционирования венозных и лимфатических клапанов. Ген FOXC2 отвечает за взаимодействие между мезенхимальными клетками в процессе формирования кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и клапанов. Ген фактора роста эндотелия сосудов типа А (VEGF-A) также имеет большое значение. VEGF-A участвует в регуляции физиологического и патологического ангиогенеза и играет основную роль в поддержании целостности и реактивности сосудов. VEGF-A вызывает увеличение экспрессии и синтеза эндотелиальной NO-синтазы и способствует развитию воспаления, стимулируя экспрессию молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) и других молекул, вовлечённых в воспалительный процесс при варикозной болезни².

Кроме того, важную роль в патогенезе ХЗВ могут играть другие генетические факторы, например факторы, связанные с целостностью венозной стенки или гемохроматозом (железо может быть токсичным и участвовать в образовании активных форм кислорода)².

Некоторые авторы считают, что существует острая необходимость в проведении фундаментальных исследований, налаживании сотрудничества и разработке плана полногеномного исследования ассоциаций (GWAS) по схеме «случай–контроль» (международным консорциумом), что позволит создать статистически достоверные основы для понимания генетических предпосылок ХЗВ¹. При GWAS проводят прямое генотипирование распространённых генетических вариантов (обычно это однонуклеотидные полиморфизмы – SNP) в сотнях и тысячах образцах ДНК с использованием матричной технологии. Алгоритмы, которые используются при сравнении частоты SNP в выборках пациентов и здоровых людей из контрольной группы, основаны на предположении о том, что смежные участки хромосом наследуются вместе с аллелями, несущими заболевание. Это позволяет исследовать фенотипические связи на уровне всего генома, не допуская систематической ошибки¹. Этот метод используется для исследования генов, отвечающих за развитие предрасположенности к заболеванию. На сегодняшний день проведены лишь несколько исследований GWAS в области ХЗВ.

Необходимы дополнительные исследования, которые позволят лучше понять генетическую природу развития и прогрессирования ХЗВ, а также улучшить эффективность лечения. При этом не следует забывать об эпигенетических факторах.

Список литературы:
1. Grant, Yasmin, Sarah Onida, and Alun Davies. ‘Genetics in Chronic Venous Disease’. Phlebology 32, no. 1 (February 2017): 3–5. https://doi.org/10.1177/0268355515624030.
2. Serra, Raffaele, Lwanga Ssempijja, Michele Provenzano, and Michele Andreucci. ‘Genetic Biomarkers in Chronic Venous Disease’. Biomarkers in Medicine, 13 February 2020. https://doi.org/10.2217/bmm-2019-0408.
3. Nicolaides, Andrew, Stavros Kakkos, Niels Baekgaard, Anthony Comerota, Marianne de Maeseneer, Bo Eklof, Athanasios D. Giannoukas, et al. ‘Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I’. International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology 37, no. 3 (2018): 181–254. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03999-8.

Во Франции было проведено крупное фармакоэпидемиологическое исследование по оценке возможного нежелательного влияния венотоников, представленных на французском рынке и относящихся к подклассу капилляростабилизирующих средств (Код АТХ C05C), на исход беременности и формирование врождённых пороков развития². Исследование финансировалось исключительно за счет бюджетных средств. В ходе исследования была выполнена сравнительная оценка исходов беременности и состояния здоровья новорождённых у женщин, применявших венотоники во время беременности (8998 женщин, из них 1200 женщин применяли венотоники в период органогенеза), и женщин, не применявших эти препараты (27 963 женщины). Информация о применении веноактивных препаратов была основана на их назначении во время беременности; у новорождённых оценивали массу и длину тела при рождении, оценку по шкале Апгар, наличие заболеваний и пороков развития. В качестве (неблагоприятных) исходов беременности оценивали любые случаи невынашивания беременности, плановых абортов и гибели плода.

Во время беременности наиболее часто назначали такие венотоники, как гесперидин (17,7 %), диосмин (16,9 %) и троксерутин (4,8 %). Следует отметить, что у женщин, получавших венотоники, отмечен значимо более низкий риск прерывания беременности (выдвинута предварительная гипотеза о том, что флавоноиды действуют на медиаторы воспаления, например ПГЕ2, который вызывает сокращение матки). В группе новорождённых, чьи матери получали венотоники в период органогенеза, частота пороков развития была приблизительно такой же, как и в контрольной группе (без применения препаратов). У новорождённых, чьи матери получали венотоники в третьем триместре беременности, не наблюдалось увеличения риска заболеваний. Авторы пришли к выводу, что у женщин, получавших венотоники, не выявлено повышения риска неблагоприятных исходов беременности в сравнении с беременными, которые не получали эти препараты. В целом, авторы считают полученные результаты довольно убедительными. 

Тем не менее, имеющихся данных недостаточно, чтобы утверждать о полной безопасности применения венотоников во время беременности. Кроме того, разные венотоники могут различаться с точки зрения показателей безопасности. 

Интересно отметить, что специалисты французского независимого общественного центра CRAT, целью которого является информирование медицинских работников о влиянии лекарственных препаратов на репродуктивную систему, пришли к выводу, что, учитывая имеющиеся данные клинических исследований, опыт применения и показатели фармакокинетики, при необходимости использования венотоников в период беременности и лактации предпочтение следует отдавать диосмину, гесперидину, троксерутину и рутозиду¹.

В заключение следует отметить, что, несмотря на убедительные данные о применении некоторых препаратов, при лечении заболеваний вен во время беременности в первую очередь необходима коррекция образа жизни и питания (в т.ч. для профилактики острого геморроя), а также ношение компрессионного трикотажа по показаниям. При неэффективности этих мер и после тщательной оценки соотношения пользы и риска назначают венотоники.

Список литературы:
1. CRAT 2019 (French reference center for teratogenic agents or “Centre de Référence pour les Agents Tératogènes”): https://lecrat.fr/
2. Lacroix I., Hurault C., Sarramon M.F., Guitard C., Berrebi A., Grau M., Albouy-Cossard C., Bourrel R., Elefant E., Montastruc J.L., Damase-Michel C. (2009) Prescription of drugs during pregnancy: a study using EFEMERIS, the new French database. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Aug;65(8):839-46

Прогрессирование ХЗВ определяется как повышение клинического класса по CEAP и (или) усиление выраженности субъективных симптомов. Характер прогрессирование ХЗВ носит резко индивидуальный характер, однако некоторые закономерности очевидны⁵. Хроническая венозная гипертензия и расширение вен вызывают целый ряд патофизиологических изменений в венозной стенке и окружающих тканях. Хроническое воспаление само по себе оказывает неблагоприятное влияние на ток венозной крови⁵.

Установлено несколько факторов риска развития ХЗВ, в том числе пожилой возраст, женский пол, отягощённый семейный анамнез, профессии, связанные с работой в положении стоя, ожирение и многочисленные роды. Однако в развитии прогрессирования ХЗВ могут играть роль и другие, менее изученные факторы, такие как эстрогенотерапия¹. Следовательно, исследование и коррекция этих факторов риска может играть роль в профилактике и замедлении прогрессирования заболевания. Пациентов следует информировать о факторах риска и способах их коррекции, а также о последствиях ХЗВ. Практически во всех случаях необходимо изменение образа жизни, направленное на увеличение физической активности и снижение избыточной массы тела⁵.

Кроме того, для устранения субъективных и (или) объективных проявлений ХЗВ широко применяются веноактивные препараты, компрессионная терапия и хирургическое лечение (удаление несостоятельных вен), а также эндовенозные вмешательства.

Акцентируя внимание на менее инвазивных методах лечения, можно утверждать следующее:

• Во-первых, одна из основных целей компрессионной терапии заключается в профилактике прогрессирования ХЗВ (ухудшения клинического класса заболевания), включая образование венозных трофических язв^2,3. На ранних стадиях компрессионная терапия облегчает симптомы, но, к сожалению, нет исследований, на основании которых можно было бы утверждать, что она позволяет замедлить прогрессирование заболевания3. Действительно, подобные клинические исследования были бы очень продолжительными и сложными, поскольку ХЗВ прогрессирует очень медленно. Несмотря на то, что в настоящее время недостаточно данных о профилактических свойствах компрессионной терапии, известно, что несоблюдение рекомендаций по её применению служит одним из факторов риска прогрессирования ХЗВ².
• Во-вторых, веноактивные препараты предназначены для облегчения функциональных симптомов ХЗВ. При прогрессировании симптомов не следует отказываться от применения веноактивных препаратов. В настоящее время отсутствуют надёжные данные, свидетельствующие о том, что веноактивные препараты позволяют замедлить прогрессирование заболевания. Тем не менее, поскольку веноактивные препараты оказывают противовоспалительное действие, нельзя исключить их роль в купировании хронического воспаления, которое наблюдается при ХЗВ⁵.

Следует отметить, что вторичные формы ХЗВ отличаются более быстрым прогрессированием, чем первичные. Это подчёркивает важность первичной и вторичной профилактики, антикоагулянтной терапии (при наличии показаний), коррекции факторов риска и использования компрессионного трикотажа, который позволяет замедлить прогрессирование существующего ХЗВ⁴.

Список литературы:
1. Kostas, Theodoros I., Christos V. Ioannou, Ioannis Drygiannakis, Efstratios Georgakarakos, Christos Kounos, Dimitrios Tsetis, and Asterios N. Katsamouris. ‘Chronic Venous Disease Progression and Modification of Predisposing Factors’. Journal of Vascular Surgery 51, no. 4 (April 2010): 900–907. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.10.119.
2. Rabe, Eberhard, Hugo Partsch, Juerg Hafner, Christopher Lattimer, Giovanni Mosti, Martino Neumann, Tomasz Urbanek, Monika Huebner, Sylvain Gaillard, and Patrick Carpentier. ‘Indications for Medical Compression Stockings in Venous and Lymphatic Disorders: An Evidence-Based Consensus Statement’. Phlebology 33, no. 3 (April 2018): 163–84. https://doi.org/10.1177/0268355516689631.
3. HAS_2010_Dispositifs de compression médicale à usage individuel, utilisation en pathologie vasculaires ; Révision de la liste des produits et prestations remboursables. 
4. Labropoulos, Nicos, Antonios P. Gasparis, Dina Pefanis, Luis R. Leon, and Apostolos K. Tassiopoulos. ‘Secondary Chronic Venous Disease Progresses Faster than Primary’. Journal of Vascular Surgery 49, no. 3 (March 2009): 704–10. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.10.014
5. Labropoulos, Nicos. ‘How Does Chronic Venous Disease Progress from the First Symptoms to the Advanced Stages? A Review’. Advances in Therapy 36, no. Suppl 1 (2019): 13–19. https://doi.org/10.1007/s12325-019-0885-3.

Sclerotherapy is one of the treatment options currently available in CVD treatment among a wide range of therapeutic options: dressing for venous ulcers, compression therapy, physiotherapy/leg massages/leg elevation, medical treatment with drugs (mainly venotonics), transcutaneous laser, endovenous treatments, surgery¹.

Sclerotherapy involves injection of dilated veins, with liquid or foam chemical agents to damage the endothelium and eventually ablate the vein¹.

It is easy to carry out and treatment may be repeated without restriction; it is generally associated with minor side effects and a comparatively short downtime².

Sclerotherapy may be used for trunk incompetence, nevertheless it shows high recurrence rates after five years. It is therefore advisable to treat the saphenous veins with surgical or endovenous procedures. Of note, sole sclerotherapy may exhibit good long-term results in the treatment of isolated tributary or perforator incompetence as well as in recurrent varicose veins. In addition, sclerotherapy may also be successfully employed in the treatment of venous malformations².

Generally speaking, sclerotherapy is is a good alternative in elderly multimorbid patients or individuals who decline surgical and endovenous procedures¹.

Four recommendations were established by Wittens et al. in 2015:
  

Grade A recommendations:

• Liquid or foam sclerotherapy is not recommended as the firstchoice treatment for CVD C2-C6 due to saphenous vein incompetence. It should be used only as primary treatment in selected cases
• Foam sclerotherapy is recommended as a secondchoice treatment of varicose veins (C2) and for more advanced stages of CVD (C3-C6) in patients with saphenous vein incompetence, not eligible for surgery or endovenous ablation.

Grade B recommendations:

• Foam sclerotherapy should be considered as primary treatment in patients with recurrent varicose veins, and in elderly and frail patients with venous ulcers.
• Foam sclerotherapy should be considered for treating telangiectasias and reticular veins (C1).

References: 
1. Santler, Bettina, and Tobias Goerge. ‘Chronic Venous Insufficiency - a Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment’. Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 15, no. 5 (May 2017): 538–56. https://doi.org/10.1111/ddg.13242.
2.Wittens, C., A. H. Davies, N. Bækgaard, R. Broholm, A. Cavezzi, S. Chastanet, M. de Wolf, et al. ‘Editor’s Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)’. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery 49, no. 6 (June 2015): 678–737. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007.